¿Qué esperamos de las vacunas para COVID-19?
Ha llegado en esta pandemia de COVID-19 el momento de las vacunas. Y este es el momento por diferentes motivos, entre los cuales creo que el más importante es porque hay fuertes evidencias científicas que indican que la inmunidad de rebaño no existe para el virus SARS-CoV-2. Luego de infectados, los individuos quedan con una inmuidad débil y poco duradera que no alcanza a generar la protección comunitaria que el mundo entero está anhelando.
La inmunidad de rebaño es la protección comunitaria que confiere la respuesta inmune luego de una infección por un determinado microorganismo o como consecuencia de la vacunación. Cuando una población adquiere la inmunidad de rebaño significa que el virus no se propaga más dado que no tiene a quien contagiar y por lo tanto, cómo expandirse. Para lograrlo no es necesario que el 100% de la población desarrolle inmunidad, sino que eso depende del poder de contagiosidad de cada virus. En general se alcanza la inmunidad de rebaño cuando el 60-80 % de la población adquiere inmunidad. Esto significa que hay un 20-40% que no tiene esa protección, pero por efecto de la inmunidad de rebaño no se contagiará. Dicho en otras palabras, ese 60-80% de individuos que han desarrollado inmunidad protectiva, y que por lo tanto no se enfermarán y no transmitirán el virus, están protegiendo a las personas que por distintas razones son susceptibles de contagiarse y enfermarse. Para COVID-19 se estima que con un 70-80% de la población protegida sería suficiente para generar la inmunidad de rebaño. Esto determina que necesitaríamos 3-4 olas de epidemias para alcanzar estos valores si apostamos a generarla en forma natural como consecuencia de la infección. Dado que hasta el momento en la mayoría de los países el porcentaje de la población que se ha contagiado no ha superado el 20%, serán necesarias varias olas epidémicas para alcanzar esos porcentajes. Por otro lado, estamos viendo que no todos los individuos enfermos generan anticuerpos y que un elevado porcentaje de enfermos que producen anticuerpos los pierden con el tiempo. Esto ha generado una enorme cantidad de re-infecciones en el mundo y en nuestro país, lo cual permite suponer que la inmunidad de rebaño no existe para este virus. Por lo tanto fácilmente podemos imaginarnos lo que sería esperar este fenómeno natural habiendo experimentado lo que significa económica, sicológica y socialmente estar viviendo en condiciones de confinamiento o de riesgo de infección permanente. Esto nos indica que para alcanzar la inmunidad de rebaño no hay otra opción que contar con una vacuna efectiva.
Y con respecto a las vacunas para COVID-19, existen en el mundo cientos de candidatos vacunales que se están estudiando, pero sólo 11 se encuentran en fase 3. Actualmente ninguna vacuna está aprobada, excepto 4 vacunas que han sido aprobadas para lo que se llama Autorización de Uso de Emergencia. Esta aprobación de emergencia o temprana, que sólo se solicita en situaciones muy especiales como la de una pandemia, la otorgan los entes regulatorios internacionales, como la FDA americana o la EMA europea, mientras que la Organización Mundial de la Salud en todos los casos facilita estos procesos.
En esta fase 3 lo que se busca es estudiar la eficacia de una vacuna en términos de protección frente a la infección. En las fases 1 y 2, con un menor número de individuos, se evalúa la seguridad, o aparición de afectos adversos provocados por la vacuna, y la inmunogenicidad o capacidad de la vacuna de activar al sistema inmune. Finalmente resta estudiar en la fase 3 si ese mecanismo inmune es eficaz para evitar la infección y enfermedad en aquellos que han sido vacunados. En esta fase 3 se incluyen al menos dos grupos de pacientes: los que reciben la vacuna y los que reciben un placebo. En esta etapa se requiere un elevado número de participantes (30.000-50.000), y un dato importante, que limita en muchos casos esta fase 3, es que se debe realizar en poblaciones donde el virus está circulando para poder evaluar cómo la exposición natural al virus afecta a ambos grupos. Estas etapas conforman los ensayos clínicos, son protocolos de investigación y por lo tanto reúnen estrictos criterios de confidencialidad entre quienes lo presentan y quienes lo evalúan. Durante todo el ensayo clínico los que participan son individuos sanos voluntarios, cuyas características están claramente definidas en el protocolo de investigación (sexo, edad, patologías asociadas, etc) como criterios de selección para participar del estudio. Además el que participa debe firmar un consentimiento informado para indicar que le han explicado claramente el estudio, lo ha comprendido y acepta las condiciones del mismo. Todos estos procedimientos previamente han sido evaluados y aprobados por un Comité de Ética. Por lo tanto una vacuna que todavía no ha sido aprobada sólo puede emplearse en humanos bajo un protocolo de investigación en un ensayo clínico y con un consentimiento informado firmado. Una vez que las vacunas atraviesan estas etapas y luego de la fase 3 se aprueban los resultados hallados, la vacuna se licencia, se produce en gran escala, se distribuye y finalmente se aplica.
Recientemente en Argentina se ha anunciado que se van a contratar a varias companias farmacologicas y biotecnológicas para la provisión de un determinado número de dosis. Esto entrará en vigencia una vez que las vacunas hayan sido aprobadas por los entes regulatorios internacionales y luego por el ANMAT. Dicho en otras palabras, sólo se aplicará a la población vacunas que estén aprobadas o aquellas que soliciten y les otorguen la aprobación para uso de emergencia. Las vacunas no aprobadas sólo podrán emplearse en ensayos clínicos y bajo consentimiento informado. Por otro lado, es importante resaltar que no será obligatorio que todos los habitantes sean vacunados. Esto es algo absolutamente voluntario y el que no quiera ser vacunado podrá optar por no recibirla.
Otro aspecto importante para aclarar es la ley que recientemente el Senado argentino aprobó en el que se declara la vacuna Covid-19 de interés público, tanto para su investigación, desarrollo, fabricación como para la adquisición de las vacunas contra el SARS-CoV-2. Esta ley autoriza al Gobierno a adquirir las vacunas y a firmar convenios donde se podrá mantener la jurisdicción de tribunales extranjeros, cláusulas exigidas en algunos casos por los laboratorios. Por lo tanto esta ley no obliga a la población a recibir la vacuna en forma obligatoria, sino que obliga al Estado a adquirirla y administrarla en forma gratuita. En una situación de crisis sanitaria, como la que se produce en una pandemia, este aspecto es esencial.
Finalmente, y para referirme a cuestiones técnicas de las vacunas, éstas se basan en el empleo de material génico (ADN o ARN) o de proteínas virales. En el caso de la vacuna para COVID-19 todas están a un único blanco que es la proteína S de la cubierta del virus, que le da el aspecto de una corona. Esto se fundamente en el hecho que el virus SARS-CoV-2 utiliza a esta proteína para entrar a las células en las cuales cumplirá su ciclo de replicación. Es decir que el objetivo principal de las vacunas es generar anticuerpos dirigidos a la proteína S de manera que la bloqueen y eviten que el virus entre a las células, se propague, invada distintos tejidos y desarrolle su ciclo de infectividad. Pero además, otros mecanismos inmunes son inducidos por las vacunas (inmunidad celular) y son necesarios para alcanzar una fuerte respuesta de anticuerpos y memoria inmune protectiva sostenida en el tiempo. Esto determina que luego de un determinado tiempo post-vacunación el individuo pueda desarrollar una fuerte respuesta inmune si se contagia por exposición natural al virus. Esta respuesta inmune evitará que se desarrolle evitará la enfermedad.
Las vacunas basadas en material genético son las que emplean el ARN que codifica para la proteína S y las que emplean vectores virales (adenovirus) que contienen el ADN que codifica para la proteína S. En las vacunas a ARN, este se dirige al citosol de la célula, no entra al núcleo por lo cual no interfiere con los cromosomas propios, mientras que en las que emplean vectores virales, éstos se dirijen al núcleo , pero no afectan el ADN propio de los cromosomas ya que estos virus no tienen capacidad para hacerlo. Se trata de virus a los que se les eliminó los genes que determinan su patogenicidad por lo cual son virus absolutamente inocuos. Por lo tanto, en ambos casos se sintetiza la proteína S por distintas estrategias y luego el sistema inmune se encarga de montar la respuesta inmune por tratarse de una proteína antigénica.
Las vacunas basadas en el empleo de proteína S son actualmente las que emplean el virus SARS-CoV-2 inactivado (no puede cumplir su ciclo infectivo) o la proteína S pura.
En este momento existen 11 vacunas en fase 3 en las que se está evaluando la eficacia de protección luego de haberse comprobado en las fases 1 y 2 que cumplen con criterios aceptables de seguridad e inmunogenicidad. De éstas, 6 están basadas en el empleo de material genético (2 a ARN y 4 a vectores virales), mientras que las otras 5 son 4 a virus inactivado y una con proteína S.
Por lo tanto, Argentina está negociando con diferentes companias público-privadas para poder recibir a partir de enero 2021 varios millones de dosis (45-60 millones) de vacunas aprobadas, y de esta manera poder vacunar en primera instancia personal de Salud de Salud y adultos mayores, para luego, durante el curso del año, poder hacer lo propio con el resto de la población que deseen ser vacunados. De esta manera el posicionamiento de Argentina es fundamental para poder enfrentar el 2021 con diferentes vacunas y de esta manera llegar a las próximas estaciones de otoño e invierno con una buena proporción de la población vacunada y protegida. Mientras tanto, no hay otra opción que mantener las medidas de distanciamiento social y protección personal, sabiendo que es la única manera de evitar la infección o inclusive, la re-infección.
La duración de la pandemia, la posibilidad de completar la actual ola epidémica y evitar que suframos una segunda ola como está ocurriendo en el hermisferio norte, depende fundamentalmente de la resposanbilidad de cada uno de nosotros.
(*) Profesor Titular de Inmunologia
Investigador Principal de CONICET
Vice-Director Instituto de Estudios Inmunológicos y Fisiopatológicos IIFP
Facultad de Ciencias Exactas
Universidad Nacional de La Plata
Fuente: El Editor Platense
